Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018

Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018

Amongguru.com. Pelamar disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas atau berkebutuhan khusus dengan kriteria mampu melakukan tugas, seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi.

Instansi wajib mengalokasikan penetapan kebutuhan (formasi) jabatan, persyaratan, jumlah, dan unit penempatan yang dapat dilamar oleh peserta penyandang disabilitas sesuai dengan kebutuhan organisasi dan kebutuhan jabatan masing-masing.

Jumlah jabatan yang dapat dilamar oleh penyandang disabilitas pada seleksi CPNS 2018 ini, yaitu untuk instansi pusat paling sedikit 2 (dua) persen dari total formasi dengan jabatan disesuaikan dengan kebutuhan pada masing-masing instansi.

Salah satu persyaratan khusus untuk pelamar seleksi CPNS 2018 dari penyandang disabilitas berdasarkan Permen PANRB Nomor 36 Tahun 2018 adalah calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya.

Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018
Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018

Berikut ini format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018

KOP SURAT

RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR :   ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas ……………………………………  menerangkan bahwa :

N a m a                                  : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir               : …………………………………………………………………………..
Umur                                     : …… Tahun
Jenis Kelamin                      : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat                                   :  …………………………………………………………………………..

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :

1. Jenis / Ragam Disabilitas:
a.    Disabilitas Fisik
1)    Amputasi(Tangan / Kaki)*
2)    Lumpuh layuh atau kaku                                (Tangan / Kaki)*
3)    Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4)    CelebralPalsy (CP)
b.    Disabilitas Sensorik
1)    Netra
a)  Buta Total
b)  Persepsi Cahaya / Low Vision
2)     Rungu
3)     Wicara
c.    Disabilitas Intelektual
1)    Disabilitas Grahita
2)    Down Syndrome
d.    Disabilitas Mental
1)    Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi,  Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2)    Disabilitas perkembangan  ( Autis /Hiperaktif ) *

 

2. Derajat Disabilitas:……………………………………………………………

……………………………………………………………

3.    Penyebab:Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta/                 Lain-lain : …………………………… *)
4.    Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,

Stempel

……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR:   ……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas……………………. untuk keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 dengan ini menerangkan bahwa :

1.Nama:………………………………………..
2.Tempat / Tgl Lahir / Umur:………………………………………..
3.Jenis Kelamin:Laki-laki / Perempuan *)
4.Alamat:………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

5.Jenis / Ragam Disabilitas:
a.   Fisik
1)    Amputasi( Tangan / Kaki ) *
2)    LumpuhLayuh atau Kaku( Tangan / Kaki ) *
3)    Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4)    CelebralPalsy (CP)
b.   Sensorik
1)    Netra( Buta Total / Low Vision ) *
2)    Rungu
3)    Wicara
c.   Intelektual
1)    Disabilitas Grahita
2)    Down Syndrome
d.   Mental
1)    Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi,  Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2)    Disabilitas perkembangan  ( Autis /Hiperaktif ) *
5.Derajat Kecacatan:……………………………………………………….

……………………………………………………….

6.Diagnosa Penyebab Disabilitas:Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta/                 Lain-lain : …………………………… *)

 

7.Pengobatan  yang Dibutuhkan:Tidak Ada
atas Kecacatan yang DialamiAda………………………………………
8.Alat Bantu yang digunakan:Tidak Ada
:Ada ; ………………………………………
9.Penyakit lain yang:……………………………………………
Membutuhkan Perawatan……………………………………………
Khusus (seperti epilepsy)……………………………………………
10.Activity Daily Living yang Bisa Dilakukan:Berdiri                               ; Bisa  Tidak Bisa
Berjalan                             ; Bisa  Tidak Bisa
Makan dan Minum           ; Bisa  Tidak Bisa
Mandi                                ; Bisa  Tidak Bisa
Mencuci                             ; Bisa  Tidak Bisa

 

Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter

Stempel

……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018 Download Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018 versi doc. dengan klik link berikut.

Format Surat Keterangan Disabilitas Pendaftaran CPNS 2018

Baca juga :

Demikian format Surat Keterangan Disabilitas sebagai salah satu persyaratan pendaftaran CPNS 2018. Semoga bermanfaat.

Tinggalkan Balasan